Avant l’intervention

En cas de complication chirurgicale dont le traitement est impératif, soit pour des raisons médicales, soit pour éviter une complication ultérieure plus grave, et qu’elle soit immédiate, précoce ou différée, la réintervention est nécessaire à votre santé, et votre chirurgien vous conseillera de vous faire réopérer.
En cas de complication chirurgicale dont le traitement répond à un objectif d’amélioration du résultat esthétique, ou en cas d’imperfection de résultat, la réintervention est optionnelle et répond à une demande de votre part. L’indication de cette réintervention sera discutée avec votre chirurgien en fonction du bénéfice que l’on peut attendre de cette réintervention par rapport à ses risques. Votre chirurgien pourra alors vous déconseiller une réintervention. En cas de complication chirurgicale nécessitant une réintervention en urgence, le bilan pré-opératoire réalisé avant la première intervention suffit. Il pourra être complété au besoin par des examens servant au diagnostic et au bilan de la complication. Il n’y a pas non plus besoin de nouvelle consultation d’anesthésie. En cas d’urgence extrême, vous pouvez être réopéré même si vous n’êtes pas à jeûn.
En cas de complication chirurgicale différée ou d’imperfection de résultat, un nouveau bilan pré-opératoire et une nouvelle consultation d’anesthésie seront nécessaires.
Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les 1O jours précédant l’intervention.
Sauf en cas d’anesthésie locale pure, il est fondamental de rester à jeun 6h avant l’intervention.

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

l’intervention

Chaque chirurgien adopte des procédés qui lui sont propres et qu’il adapte à chaque cas.
La plupart du temps, les incisions initiales seront reprises, mais il peut y avoir des exceptions à cette règle, dont votre chirurgien vous préviendra avant l’intervention.

après l’intervention, les suites opératoires

Les suites opératoires après une réintervention dépendent principalement de l’indication de la reprise chirurgicale et ne peuvent être systématisées. Votre chirurgien vous les décrira au cas par cas. En cas de« retouche» pour imperfection de résultat, les suites opératoires sont cependant en règle générale beaucoup plus simples et plus rapides que lors de l’intervention initiale.

le résultat

Lors d’une reprise chirurgicale comme lors d’une première intervention, le résultat n’est souvent parfaitement visible et appréciable qu’au terme d’un délai de 3 à 6 mois, voire après un an d’évolution.
En cas de complication chirurgicale, le résultat esthétique peut être identique à celui qui aurait été attendu en l’absence de complication chirurgicale, mais peut également être altéré de façon temporaire ou définitive. Le but de la reprise chirurgicale est de diminuer au maximum ce risque, mais une altération du résultat initial ne peut être exclue.

les imperfections de résultat

En cas de reprise chirurgicale pour imperfection de résultat, les raisons mêmes qui ont conduit à cette «retouche» peuvent persister après l’intervention, même si elles ont été diminuées.

Il peut notamment persister:

• Une asymétrie
• Une insuffisance de correction
• Une irrégularité ou des excédents cutanés
• Une cicatrice un peu trop visible, adhérente, ou asymétrique

Ces imperfections résiduelles, si elles sont à nouveau mal supportées, pourront éventuellement, et après discussion avec votre chirurgien en fonction du rapport bénéfice/risque, être à nouveau corrigées par une retouche chirurgicale. Cette réintervention complémentaire ne pourra toutefois pas être réalisée avant plusieurs mois afin d’agir sur des tissus stabilisés et ayant atteint une bonne maturation cicatricielle.

les complications envisageables

Une réintervention en chirurgie plastique, même réalisée dans un but de « retouche esthétique », est une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.
Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
Il convient de distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. li faut savoir que toute anesthésie, quelle qu’elle soit (même locale) induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser.
Le fait d’avoir recours à un anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles.
Il faut savoir en effet que les techniques, les produits anesthésiques, les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces trente dernières années, offrant aujourd’hui une sécurité optimale.
En cas d’anesthésie locale pure, il existe de façon rare des allergies au produit d’anesthésie.
Dans le cadre de l’urgence, si votre chirurgien et votre médecin anesthésiste prennent la décision de vous réopérer, le bénéfice pour votre santé à vous faire réopérer est plus grand que le risque anesthétique encouru.
En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’interventions, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
Heureusement, les vraies complications sont rares suite à une reprise chirurgicale réalisée dans les règles. En pratique, l’immense majorité des reprises chirurgicales se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont satisfait(e)s du résultat.
Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé des complications suivantes:

• Récidive de la complication ayant conduit à la reprise chirurgicale.
• Conséquences spécifiques de la complication chirurgicale.
• Nécrose cutanée en cas d’hématome ou d’infection.
• Asymétrie.
• Ablation d’implant en cas d’infection ou de nécrose cutanée avec parfois la nécessité d’un délai de plusieurs mois entre l’ablation de l’implant et la possibilité de remettre un nouvel implant sans risque.
• Troubles de la cicatrisation, notamment en cas d’infection.
• Séquelles propres aux exceptionnels pneumothorax ou perforation digestives

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même s’il s’agit d’une reprise chirurgicale apparemment simple, comporte toujours une petite part d’alea. Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Avant l’intervention

Une consultation chirurgicale avec examen clinique permet d’informer les patients sur les différentes techniques existantes. Elle est associée à un scanner 3D du thorax et à une exploration fonctionnelle respiratoire pour éliminer les rares contre-indications et faire la preuve de l’absence de troubles fonctionnels. Des photos sont prises de face et de 3/4.
Une demande est faite d’un scanner 30, impérativement les bras le long du corps et en coupes millimétriques (1 à 1,2 mm) puis une construction assistée par ordinateur donne l’image numérique de l’anatomie du patient puis celle du futur implant. Cette image sera transformée en prototype de résine. Celui-ci servira au coulage du silicone après fabrication d’un moule de plâtre. L’implant en élastomère de silicone médical sera enfin stérilisé et livré au chirurgien compétent et formé à cette technique.

Cette intervention est prise en charge par la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) : une entente préalable n’est donc pas nécessaire (code LJMA002). Par contre, comme l’implant sur mesure n’est pas pris en charge c’est à l’établissement de santé ou au patient de le faire.

Vu son succès, cette technique mériterait une prise en charge de l’implant par l’assurance maladie après avis de l’HAS. C’est un objectif de notre société savante (SOF CPRE).

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

L’intervention se fait sous anesthésie générale complète avec intubation en position dorsale.
Elle nécessite une hospitalisation de trois jours : arrivée la veille de l’intervention et sortie le surlendemain.

l’intervention

L’intervention décrite est celle utilisant un implant sur mesure.

• Le dessin pré-opératoire:
  Le chirurgien marque l’axe vertical médian du thorax, les contours du prototype de l’implant et sa position exacte en hauteur (repères scanner).
• Infiltration large du plan sous cutané au sérum adrénaliné pour hydrotomie et effet vasopresseur, facilitant la dissection et limitant le saignement
• L’incision cutanée est axillaire, d’environ 8 cm. Elle se poursuit directement jusqu’au plan osseux costal en préservant le pédicule vasculo-nerveux du muscle dentelé.
• Décollement se poursuit jusqu’aux limites de la loge tracées sur la peau.

Mise en place de l’implant

L’implant stérile, fabriqué sur mesure à partir d’un scanner 3D par reconstruction informatique et prototypage est constitué d’un élastomère ou gomme de silicone de qualité aile d’avion. Il est increvable, indéchirable et contrairement aux implants mammaires en gel de silicone, a une durée de vie pratiquement illimitée.
Il est placé dans sa loge sous-cutanée préparée à sa taille exacte. L’implant est parfaitement stabilisé et ne peut subir de déplacements ultérieurs, notamment vers le bas.

Fermeture de la paroi
Elle se fait en deux plans au fil résorbable : – plan sous­ cutané – surjet intra-dermique sur la peau
Grâce à une hémostase rigoureuse, on peut se passer d’un drainage aspiratif ce qui raccourcit l’hospitalisation, l’inconfort et le risque infectieux.

Contention

L’intervention se termine par un pansement et une contention circulaire.

Après l’intervention : les suites opératoires

Les douleurs post-opératoires sont le plus souvent de courte durée et sont contrôlées par des antalgiques de palier 1. L’absence de section musculaire réduit les douleurs par rapport à d’autres interventions.
Une brassière de contention thoracique est maintenue jour et nuit pendant un mois.
L’épanchement séro-hématique puis séreux est inconstant, dû à la collection de l’œdème dans la loge au contact de l’implant: il impose une ponction évacuatrice dès le jour de sortie puis à 8 jours.
L’arrêt de travail est de 15 jours et l’arrêt du sport de trois mois. Au-delà, tous les sports sont possibles sans risque ni gêne.

le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat morphologique. C’est le temps nécessaire pour la disparition de l’œdème et l’amélioration du confort qui permet une reprise progressive du sport.
Il faut un an pour juger de la bonne maturation tissulaire et de la discrétion de la cicatrice.

Les techniques modernes de reconstruction assistée par ordinateur ont encore amélioré les résultats esthétiques
La correction de la malformation est dans une grande majorité des cas satisfaisante mais la restauration anatomique de la symétrie est rarement parfaite.

hypoplasie mammaire associée chez la femme

En cas d’asymétrie ou d’hypoplasie mammaire associées, il est possible d’envisager la mise en place secondaire d’un ou deux implants mammaires mais obligatoirement après un délai minimum de 6 mois.
Une demande d’entente préalable est obligatoire
La prothèse peut être ronde ou anatomique, elle est constituée d’une enveloppe d’élastomère de silicone et d’un produit de remplissage. Le produit de remplissage le plus souvent utilisé est le gel de silicone. L’.enveloppe peut être lisse ou texturée.

Technique chirurgicale
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La voie d’abord privilégiée est la même voie axillaire que celle de l’implant thoracique. Du fait de l’absence de muscle pectoral, l’implant ne peut être placé qu’en position rétroglandulaire, lorsqu’il existe de la glande. A défaut, il est placé en position sous-cutanée. De ce fait, la position sous-cutanée et la qualité médiocre des téguments exposent à un risque plus important de complications. Une première intervention consistant en une greffe de tissu adipeux permet d’améliorer la trophicité locale, facilitant le geste d’implantation.

Avantages, Inconvénients
La principale« complication» est l’imperfection du résultat par saillie de la prothèse au pôle supérieur du sein, saillie amplifiée par la dépression infraclaviculaire qui n’est pas corrigée. Les autres complications sont les complications inhérentes à la pose d’une prothèse mammaire.

greffe de tissus adipeux

La réinjection de graisse autologue mise au point à partir de 1986 a pour but de combler les dépressions ou de restaurer les volumes. Elle peut être réalisée dans le même temps que la mise en place d’un implant mammaire ou dans des temps ultérieurs.

Technique chirurgicale
La graisse autologue est prélevée à la seringue par lipoaspi­ration.Ce prélèvement est centrifugé et la phase graisseuse intermédiaire est réinjectée de façon la plus atraumatique possible au niveau du site à combler. Ce dernier est repéré en préopératoire en traçant le contour de la zone atrophique et est au préalable préparé par canulation active permettant une section parfois difficile des nombreux tractus fibreux. La graisse est répartie en injections traçantes dans les trois dimensions. li existe une perte des greffons de 30 à 50%.. Elle permet d’améliorer le comblement de la dépression infraclaviculaire et plus modestement pour recréer le pilier axillaire antérieur.

Avantages. Inconvénients
Il s’agit d’une technique simple, mais qui demande un matériel spécialisé. Le lipofilling peut suffire dans les formes mineures de Poland ou chez la femme mais il est le plus souvent utilisé en complément d’une autre technique. Une des limites de la méthode est la pauvreté de sites donneurs chez les sujets jeunes et minces. Les principales complications sont la cytostéatonécrose et l’insuffisance de résultats. Enfin, plusieurs séances sont généralement nécessaires. Les liposuc­cions itératives ne sont pas anodines (douleur, irrégularités et capitons au niveau des sites de prélèvements itératifs, lassitude des patients).

autres techniques : les lambeaux

L’utilisation de lambeaux à distance a connu son heure de gloire il y a environ trente ans avec le lambeau muscu­lo-cutané de grand dorsal peu utilisé aujourd’hui en raison de son atrophie progressive et des séquelles au niveau du prélèvement dorsal (encoche, cicatrice) .
D’autres lambeaux comme le lambeau de muscle droit de l’abdomen , et le lambeau de grand épiploon nécessitant une laparotomie n’on jamais vraiment donné satisfaction.

Avant l’intervention

Habituellement, il faut réunir 3 avis avant d’envisager concrètement l’intervention: l’avis de l’onco-généticien, l’avis du chirurgien, et l’avis d’un onco-psychologue. Chaque intervenant apporte une partie de l’information nécessaire pour comprendre les nombreux enjeux de l’intervention.
De plus, il faut disposer au moment de l’intervention d’un bilan radiologique mammaire (mammographies, échographies, IRM) datant de moins de 6 mois (idéalement 1 mois et demi avant l’intervention pour avoir le temps de s’organiser si une microbiopsie est nécessaire). Les examens doivent être normaux (ACR1 ou ACR2). En cas de découverte d’une lésion suspecte ou seulement d’apparition récente lors de ces examens, une biopsie serait réalisée pour confirmer la nature de cette lésion, et considérer le cas échéant la recherche du ganglion sentinelle lors de la mastectomie si cela s’avérait nécessaire.
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions
Le médecin anesthésiste sera vu au plus tard 48Havant l’intervention.
Aucun médicament contenant de l’aspirine, ou des anti­ inflammatoires, ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

L’intervention

La durée d’intervention dépend de la technique de reconstruction utilisée, et varie de 2H30 à 12H, selon la technique utilisée, la difficulté du cas, la dextérité et l’expérience de l’opérateur. Cela vous sera précisé par votre chirurgien.
L’intervention de mastectomie -reconstruction pour haut risque mammaire est considérée comme une intervention difficile à courbe d’apprentissage, et cette intervention est au mieux réalisée dans une équipe entraînée à ce type de prise en charge.

Après l’intervention : les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter la prise d’antalgiques puissants. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.
Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) des seins reconstruits sont habituels dans les suites post-opératoires.
On peut observer une gêne transitoire à l’élévation du bras, qui ne nécessite pas habituellement de rééducation particulière, ou une rééducation douce des épaules.
Les pansements seront réalisés régulièrement. Dans le cas de reconstruction par prothèses, le port d’un soutien-gorge peut vous être recommandé par votre chirurgien pendant plusieurs semaines.
Il convient d’envisager une convalescence d’environ quatre semaines. La reprise des activités sportives pourra être envisagée au bout d’un à deux mois, selon la technique de reconstruction mammaire utilisée.

Le résultat

Le résultat carcinologique montre, sur de grandes séries de patientes, une réduction très importante du risque de développer un cancer du sein de 70% à 2%. Ce risque devient donc très faible mais n’est pas nul. En cas d’apparition d’une boule sur le sein reconstruit à distance de l’ntervention,il est conseillé de consulter. Dans tous les cas, une échographie annuelle est recommandée dans la surveillance de ces mastectomies prophylactiques.
Concernant le résultat morphologique, la mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate permet de restaurer d’emblée le volume et la forme des seins, autorisant la patiente à s’habiller normalement avec un décolleté.
Cependant le résultat final n’est pas acquis d’emblée. Quelque soit la technique de reconstruction utilisée, il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction. Ce n’est qu’à ce stade qu’une retouche ou plutôt un complément de reconstruction peuvent être envisagés et font partie du programme thérapeutique et de leur prise en charge par l’assurance maladie et par les mutuelles. Concernant cette prise en charge, la mise en place des prothèses mammaires, et leurs éventuels changements sont soumis à entente préalable pour accord de l’assurance maladie avant l’intervention (à envoyer au médecin conseil avec accusé de réception), mais sont heureusement toujours acceptés dans ces circonstances impératives.
L’intégration de cette nouvelle poitrine dans le schéma corporel de la patiente peut, dans certains cas, être difficile. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.
Le but de cette chirurgie est de réduire de façon très nette le risque de cancer du sein tout en offrant une reconstruction de qualité, sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection.
Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner satisfaction (une morphologie mammaire acceptable). Attention cependant à ne pas confondre les résultats esthétiques d’une chirurgie esthétique d’augmentation par prothèses (en plus du sein normal) avec une reconstruction mammaire bilatérale par prothèses (le sein n’est plus là pour cacher les éventuelles petites vagues des prothèses).

Les imperfections de résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer les seins d’origine. li persistera toujours une différence de volume, de forme, de sensation, par rapport aux seins natifs.
Un travail d’auto-rééducation sensitive (caresses du sein face au miroir) est fondamental pour bien intégrer les nouveaux seins reconstruits. La patiente doit faire un travail personnel important pour intégrer sa nouvelle poitrine.
Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive, il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.
Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement)qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La mastectomie prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate est une véritable intervention chirurgicale.

Les suites opératoires sont en général simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres locorégionales, plus spécifiques à la reconstruction des seins.
Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant l’hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation le médecin anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d’une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème particulier. Cependant, il faut savoir que des problèmes peuvent survenir afin de les diagnostiquer et les régler le mieux possible s’ils survenaient chez vous. Un bon chirurgien est non seulement celui qui peut réaliser une bonne intervention, mais aussi celui qui sait gérer les complications en cas de survenue.
Les complications pouvant survenir dans les suites d’une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate par prothèses sont:

• L’infection: qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une ré-intervention pouvant aller jusqu’à l’ablation provisoire de l’implant.
• L’hématome: qui peut nécessiter un geste d’évacuation chirurgicale.
• La nécrose de la peau: qui peut conduire à l’exposition de la prothèse, et imposer l’ablation de celle-ci. Le tabagisme majore ce risque.
• La formation d’une coque contractile: la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise »en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses, mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente.
• Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues et de plis.
• Le déplacement de l’implant : un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoires. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
• La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe: le risque est réel lors d’un traumatisme intense, ou lors d’une compression excessive au cours d’un examen de mammographie. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire
• « usure » et « vieillissement » de l’implant : il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée. Globalement, à partir de 1O ans, en cas d’anomalie de consistance d’une prothèse la question du changement éventuel devra être posée. L’échographie annuelle pratiquée dans le cadre de la surveillance habituelle permet de vérifier l’intégrité des prothèses. Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables:
  – Avec une prothèse pré-remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

  – Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd’hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse.
  Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse, les signes cliniques correspondant à une usure d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d’une déformation du sein ou bien de l’apparition d’une coque.

  Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien remplie de gel de silicone, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse. 

Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto­ immune avec le gel de silicone.

Les complications pouvant survenir dans les suites d’une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate autologue sont:

• Une nécrose cutanée au niveau de la peau du sein, mettant à nu le lambeau sous-jacent. Cette complication va entraîner une cicatrisation plus longue mais en général le lambeau va aider à la cicatrisation. C’est pourquoi la reconstruction par lambeau est choisie préférentiellement en cas de risque élevé de nécrose de la peau du sein, favorisé par l’association de facteurs de risques comme la radiothérapie, les antécédents de tabagisme, les seins volumineux et/ou ptôsés, les seins ayant déjà des cicatrices qui diminuent la vascularisation locale.
• Une nécrose du lambeau : par thrombose des micro­ anastomoses vasculaires dans le cadre d’une reconstruction par lambeau libre (DIEP, gracilis). La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par des vaisseaux rebranchés à l’aide d’un microscope explique ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. L’.arrêt du tabac est donc bien sûr obligatoire. Une thrombose aboutit inévitablement à la nécrose et nécessite une réintervention pour enlever le lambeau. C’est alors un échec de la reconstruction et une autre solution de reconstruction doit alors être proposée.
• L’hématome: l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. li peut survenir malgré toute l’attention portée par le chirurgien pendant l’intervention. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
• L’infection: l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.
• Un épanchement séreux (lymphorrhée ou sérome) : une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site de prélèvement dorsal ou abdominal. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.
• La cytostéatonécrose, ou nécrose graisseuse tardive: elle crée des nodules fermes dans le sein reconstruit. Ces nodules apparaissent dans les mois suivant l’intervention et il est habituellement aisé de les différencier d’une lésion cancéreuse. En cas d’apparition tardive, si le radiologue ne peut affirmer la cytostéatonécrose, il réalisera une microbiopsie pour confirmer la bénignité de la lésion.
• Sérome tardif péri-prothétique
  Dans de très rares cas peut survenir, autour de la prothèse, un épanchement tardif.
  Un tel épanchement tardif, a fortiori s’il est associé à d’autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d’un radiologue sénologue. Le bilan de base comportera une échographie avec ponction de l’épanchement. Le liquide ainsi ramené fera l’objet d’une étude avec recherche de cellules lymphomateuses. Une mammographie numérisée et/ou une IRM peuvent s’avérer nécessaires selon les résultats des premiers examens.
  En cas de masse mammaire ou d’épanchement récidi­vant après ponction sous échographie, une exploration chirurgicale pourra être proposée par le chirurgien avec une ablation de la capsule fibreuse péri-prothétique (capsulectomie) permettant des biopsies à la recherche d’un très exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires(LAGC-AIM).
  Cette entité, observée en France depuis janvier 2011, concerne principalement les implants à surface macro-tex­turée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.
Le recours à un chirurgien plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, les traiter efficacement le cas échéant, et vous offrir le meilleur résultat morphologique et esthétique possible.

L’intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

• Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.
• Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration (technique dérivée de celle de la lipoaspiration).On procède ensuite à une centrifugation, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).
• Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau),selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ». Une surcorrection est nécessaire, si elle est possible, pour pallier cette prise partielle.
• Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes(dont la prise est estimée à 60à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera). Dans le cas des séquelles de traitement conservateur, il est préférable que la patiente soit d’un poids plutôt inférieur à son poids habituel.

La durée de l’intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d’un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d’autres gestes sont associés.

Après l’intervention : les suites opératoires

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse: elles se résorbent dans un délai de 1O à 20 jours après l’intervention. Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.

Le résultat

En termes de volume, le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est d’autant plus souvent satisfaisant que la séquelle était modérée et globale.

A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarqués : amélioration de la souplesse, disparition des colorations ocres et partiellement des télengiectasies (dilatations capillaires).

La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

La stabilité du résultat est dépendante d’un maintien pondéral strict.

Les imperfections du résultat

Dans certains cas difficiles, l’insuffisance de résultat est prévisible avant l’intervention et une deuxième, voire une troisième, séance de lipomodelage sont nécessaires et envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard.
Le nombre de séances n’est pas limité, sauf par le bon sens, et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l’objet de prélèvement.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire: lipomodelage sous simple anesthésie locale, à partir du 6ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Un transfert graisseux constitue une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical aussi minime soit-il.
Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d’avoir recours à un Anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après un lipomodelage de qualité: une grande rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique si il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude absolue qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire. A cet égard, la SOFCPRE recommande que la patiente s’engage à faire réaliser un bilan d’imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale comporte toujours une petite part d’aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, formé à ce type d’interventions, vous assure que celui-ci a bien la formation et la compétence requises pour savoir éviter au maximum ces complications; et, si elles survenaient, les traiter efficacement.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire. A cet égard, la SOFCPRE recommande que la patiente s’engage à faire réaliser un bilan d’imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’un acte médico-chirurgical même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.
Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et les compétences requises pour savoir éviter ces complications, où les traiter efficacement le cas échéant.

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

L’intervention

L’intervention dure en général 1/2 heure. En fin d’intervention, un pansement léger est confectionné.

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont simples et ne nécessitent pas d’arrêt de travail. Les douleurs sont le plus souvent modérées et rapidement calmées par les antalgiques usuels.
En cas de greffe, si un bourdonnet est réalisé (petite boule de compresses grasses appliquées fermement sur la greffe), celui-ci sera ôté par le chirurgien au bout de cinq à sept jours.
Les autres pansements peuvent être réalisés par la patiente elle-même : pansement de compresses grasses appliquées sur la greffe de peau chaque jour.
Au premier pansement, les greffes ont parfois un aspect très blanc (exsangue); cette coloration évolue rapidement vers un aspect violacé saignotant légèrement. Des croûtes sont possibles. Un aspect plus favorable (greffe rosée) apparaît dans les semaines suivantes.
Les fils de suture seront retirés au 21ème jour.
On conseille d’attendre la cicatrisation avant de mouiller la greffe (douches prudentes).

Le résultat

Après cicatrisation une aréole rosée et bien assouplie rend au sein son aspect naturel et complet, la poitrine redevenant symbole de féminité.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes,le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections du résultat

L’aréole reconstruite a perdu toute possibilité de contraction (différence de taille) et sa sensibilité érogène.
Il existe souvent une différence de couleur entre les deux aréoles. De plus, les tatouages ont souvent tendance à s’atténuer mais leur renouvellement est toujours possible.

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre.

Les complications envisageables

Les complications de la reconstruction aréolaire sont en fait rares.
Cet acte reste cependant soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
L’échec de la prise de greffe est toujours possible. Dans ce cas, une nouvelle greffe de peau peut être à nouveau tentée.
Une déformation cicatricielle est parfois observée au niveau de la zone donneuse.
Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et a la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

L’intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. En fin d’intervention, un pansement léger est placé dans un slip de protection. En fonction du chirurgien et du cas clinique l’intervention peut durer de 30 à 60 minutes.

Après l’intervention : les suites opératoires

Chaque chirurgien a son protocole et le propose à sa patiente. Un minime saignement dure 2 à 3 jours. Un gonflement et des ecchymoses sont habituels. Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples. Une protection sera glissée dans le slip. Il est conseillé d’adopter un habillement ample (jupe ou pantalon peu serré).La toilette intime est réalisée par bains de siège bi-quotidiens avec un antiseptique habituel. On préférera pour le séchage de la zone opérée un séchoir à cheveux très doux. Les fils de sutures se résorberont en principe en huit à douze jours, date à laquelle la cicatrisation est obtenue. On conseille d’attendre trois à quatre semaines pour la reprise progressive d’une activité sexuelle. Un arrêt de travail n’est le plus souvent pas nécessaire. On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité type équitation ou cyclisme.

Le résultat

Il ne peut être jugé qu’un mois après l’intervention. La vulve a alors une forme harmonieuse. Les cicatrices s’estompent en 1 à 2 mois. Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos sou­haits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections du résultat

Il s’agit essentiellement d’asymétries résiduelles, d’inadéqua­tion de taille (résection insuffisante) ou de la persistance du prolongement antérieur. Dans ces cas, une correction chirur­gicale secondaire peut être faite mais il convient d’attendre au moins 6 mois à 1 an.

Geste complémentaire augmentation des grandes lèvres

Au cours de la vie génitale, la vulve peut être le siège de modifications morphologiques particulièrement mal vécues, notamment au niveau des grandes lèvres.
Affectées par les accouchements puis la ménopause, elles perdent leur aspect charnu et leur tonicité, aboutissant à un certain degré de ptose, voire de béance.
La restauration de leur volume est possible soit par injections d’acide hyaluronique, soit par lipomodelage (autogreffe graisseuse).
Le 1er procédé se déroule au cabinet médical et permet une restauration provisoire du volume du fait de la résorption progressive du produit en 12 à 18 mois.
Le lipomodelage ne peut être pratiqué qu’au bloc opératoire mais assure au contraire une correction à long terme.
Enfin dans les cas particulièrement marqués, avec grandes lèvres vraiment pendantes, la correction ne peut se résumer à une restauration de volume qui conduirait à une hypercorrection(aspect de lèvres trop gonflées) mais nécessite une résection chirurgicale associée à un lipofilling assurant ainsi une correction harmonieuse.